Tale sindrome è dovuta a compressione del nervo ulnare nel suo passaggio nella doccia epitrocleo-olecranica nel gomito. Il nervo ulnare origina dalle radici C8-T1, passa nel plesso brachiale, esce dall'ascella e percorre il lato mediale del braccio fino al gomito dove si rende particolarmente vulnerabile a lesioni traumatiche o compressive di varia natura.
Il tunnel cubitale è una normale cavità osteo-muscolo-legamentosa di forma ovalare in cui passa il nervo ulnare la quale, durante la flessione del gomito, assume una forma triangolare restringendo il canale anche del 50%. In situazioni patologiche ciò comporta alterazioni delle pressioni interstiziali del nervo con ischemia, edema endoneurale e demielinizzazione. Se tale condizione è permanente si realizza una fibrosi endoneurale con interruzione della continuità assonale.
La causa principale è la compressione da parte di strutture legamentose come il legamento di Osborne ed il residuo persistente di muscolo epitrocleo-anconeo, ma anche traumatismi diretti o microtraumi ripetuti e frequenti; inoltre vi può essere la compressione del nervo ulnare a livello dell'arcata del flessore ulnare del carpo da fibrosi perineurali reattive con ipertrofia dell'aponevrosi del flessore ulnare del carpo. Ricordiamo infine tra le varie eziologie anche la sublussazione ricorrente del nervo ulnare in tale punto durante i movimenti di flesso-estensione del gomito e le osteoartriti del gomito, le forme reumatiche, ed il gomito valgo. Altre condizioni scatenanti sono lesioni ossee, artrosi con calcificazioni del gomito, sclerosi reumatica del tetto, esiti di fratture consolidate con callo o vizio di posizione, acromegalia, cisti e tumori nervosi.
Esistono inoltre delle forme di compressione del nervo ulnare ad origine idiopatica, qualora non vi siano delle cause apparenti ed evidenti.
Clinica:
Clinicamente distinguiamo due fasi della malattia, la sensitiva e la paralitica. Nella prima fase la sintomatologia e dominata da parestesie nel territorio d'innervazione della metà ulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente. Il dolore, in sede periepitrocleare e nel territorio d'innervazione dell'ulnare, accompagna la riduzione della forza prensile della mano. Il sengo di Tinel è positivo a livello del canale cubitale, c'è una diminuzione della presa pollice indice e segno di Froment positivo.
L'ultimo stadio è caratterizzato dalla fase paralitica con aggravamento delle turbe motorie ed insorgenza di turbe trofiche, come l'amiotrofia del primo spazio interosseo e l'ipotrofia dei muscoli ipotenari ed interossei, del terzo e quarto lombricale, nonché aggravamento delle turbe sensoriali sino ad un quadro di vera e propria anestesia termo-dolorifica e tattile nel territorio di competenza sensoriale dell'ulnare.
In fase avanzata il deficit motorio e la conseguente atrofia dei muscoli fa assumere la mano una posizione caratteristica detta ad artiglio per deficit con la prima falange del quarto e del quinto dito iperestese e le altre flesse, secondo e terzo dito con la prima falange estesa e le altre semiflesse, pollice con la seconda falange semiflessa ed atrofia dei muscoli ipotenari.
Diagnosi e diagnosi differenziale:
Si basa principalmente sul quadro clinico eseguendo la manovra cubitale cioè comparsa di dolore e parestesie nel territorio d'innervazione dell'ulnare alla flessione forzata del gomito. Indispensabili sono l'elettromiografia e l'elettroneurografia, anche per fare diagnosi differenziale con compressioni alte come la sindrome dell'egresso toracico e con sindromi basse come la sindrome del canale di Guyon. Una radiografia della colonna cervicale ed eventualmente la TC è utile per distinguere le irritazioni o le compressioni da patologia rachidea delle radici C8-T1, la presenza di una neoplasia in fossa sopraclaveare come il tumore di Pancoast in cui, all'irritazione nel territorio dell'ulnare si associa la sindrome di Claude-Bernard-Horner.
Terapia e trattamento:
Nelle fasi iniziali la terapia è essenzialmente medica consistente in riduzione o sospensione temporanea delle attività manuali, terapie fisiche locali come ionoforesi ed ultrasuoni, terapia medica locale con cortisonici o salicilati oppure terapia medica sistemica con FANS ed eventuale uso di ortesi. Il trattamento chirurgico è indispensabile quando il dolore non è più controllato dali comuni antidolorifici e quando compaiono i primi deficit neurologici. Le tecniche utilizzate sono varie ma tutte hanno l'obiettivo comune di liberare il nervo dai tre fattori meccanici che portano alla sindrome irritativa e che sono la compressione, l'attrito e lo stiramento.
La decompressione del nervo ulnare al gomito senza trasposizione consiste nella sezione del legamento arcuato di Osborn situata a ponte tra i due capi del flessore ulnare del carpo. Tale metodica si è rivelata semplice, sicura ed efficace, purchè la compressione sia limitata alla aponevrosi del muscolo del flessore ulnare del carpo.
La trasposizione anteriore del nervo ulnare dalla doccia retrocondiloidea in posizione anteriore all'asse di flesso-estensione al gomito ha il vantaggio di ridurre la tensione del nervo durante la flessione del gomito ed allontana il nervo dal tunnel cubitale eliminando qualsiasi fonte di trazione ed irritazione meccanica. La trasposizione può essere:
Il tunnel cubitale è una normale cavità osteo-muscolo-legamentosa di forma ovalare in cui passa il nervo ulnare la quale, durante la flessione del gomito, assume una forma triangolare restringendo il canale anche del 50%. In situazioni patologiche ciò comporta alterazioni delle pressioni interstiziali del nervo con ischemia, edema endoneurale e demielinizzazione. Se tale condizione è permanente si realizza una fibrosi endoneurale con interruzione della continuità assonale.
La causa principale è la compressione da parte di strutture legamentose come il legamento di Osborne ed il residuo persistente di muscolo epitrocleo-anconeo, ma anche traumatismi diretti o microtraumi ripetuti e frequenti; inoltre vi può essere la compressione del nervo ulnare a livello dell'arcata del flessore ulnare del carpo da fibrosi perineurali reattive con ipertrofia dell'aponevrosi del flessore ulnare del carpo. Ricordiamo infine tra le varie eziologie anche la sublussazione ricorrente del nervo ulnare in tale punto durante i movimenti di flesso-estensione del gomito e le osteoartriti del gomito, le forme reumatiche, ed il gomito valgo. Altre condizioni scatenanti sono lesioni ossee, artrosi con calcificazioni del gomito, sclerosi reumatica del tetto, esiti di fratture consolidate con callo o vizio di posizione, acromegalia, cisti e tumori nervosi.
Esistono inoltre delle forme di compressione del nervo ulnare ad origine idiopatica, qualora non vi siano delle cause apparenti ed evidenti.
Clinica:
Clinicamente distinguiamo due fasi della malattia, la sensitiva e la paralitica. Nella prima fase la sintomatologia e dominata da parestesie nel territorio d'innervazione della metà ulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente. Il dolore, in sede periepitrocleare e nel territorio d'innervazione dell'ulnare, accompagna la riduzione della forza prensile della mano. Il sengo di Tinel è positivo a livello del canale cubitale, c'è una diminuzione della presa pollice indice e segno di Froment positivo.
L'ultimo stadio è caratterizzato dalla fase paralitica con aggravamento delle turbe motorie ed insorgenza di turbe trofiche, come l'amiotrofia del primo spazio interosseo e l'ipotrofia dei muscoli ipotenari ed interossei, del terzo e quarto lombricale, nonché aggravamento delle turbe sensoriali sino ad un quadro di vera e propria anestesia termo-dolorifica e tattile nel territorio di competenza sensoriale dell'ulnare.
In fase avanzata il deficit motorio e la conseguente atrofia dei muscoli fa assumere la mano una posizione caratteristica detta ad artiglio per deficit con la prima falange del quarto e del quinto dito iperestese e le altre flesse, secondo e terzo dito con la prima falange estesa e le altre semiflesse, pollice con la seconda falange semiflessa ed atrofia dei muscoli ipotenari.
Diagnosi e diagnosi differenziale:
Si basa principalmente sul quadro clinico eseguendo la manovra cubitale cioè comparsa di dolore e parestesie nel territorio d'innervazione dell'ulnare alla flessione forzata del gomito. Indispensabili sono l'elettromiografia e l'elettroneurografia, anche per fare diagnosi differenziale con compressioni alte come la sindrome dell'egresso toracico e con sindromi basse come la sindrome del canale di Guyon. Una radiografia della colonna cervicale ed eventualmente la TC è utile per distinguere le irritazioni o le compressioni da patologia rachidea delle radici C8-T1, la presenza di una neoplasia in fossa sopraclaveare come il tumore di Pancoast in cui, all'irritazione nel territorio dell'ulnare si associa la sindrome di Claude-Bernard-Horner.
Terapia e trattamento:
Nelle fasi iniziali la terapia è essenzialmente medica consistente in riduzione o sospensione temporanea delle attività manuali, terapie fisiche locali come ionoforesi ed ultrasuoni, terapia medica locale con cortisonici o salicilati oppure terapia medica sistemica con FANS ed eventuale uso di ortesi. Il trattamento chirurgico è indispensabile quando il dolore non è più controllato dali comuni antidolorifici e quando compaiono i primi deficit neurologici. Le tecniche utilizzate sono varie ma tutte hanno l'obiettivo comune di liberare il nervo dai tre fattori meccanici che portano alla sindrome irritativa e che sono la compressione, l'attrito e lo stiramento.
La decompressione del nervo ulnare al gomito senza trasposizione consiste nella sezione del legamento arcuato di Osborn situata a ponte tra i due capi del flessore ulnare del carpo. Tale metodica si è rivelata semplice, sicura ed efficace, purchè la compressione sia limitata alla aponevrosi del muscolo del flessore ulnare del carpo.
La trasposizione anteriore del nervo ulnare dalla doccia retrocondiloidea in posizione anteriore all'asse di flesso-estensione al gomito ha il vantaggio di ridurre la tensione del nervo durante la flessione del gomito ed allontana il nervo dal tunnel cubitale eliminando qualsiasi fonte di trazione ed irritazione meccanica. La trasposizione può essere:
- intramuscolare che consiste nel porre il nervo in posizione sub-fasciale in una doccia del muscolo flessore-pronatore. E' una metodica semplice.
- submuscolare che consiste nell'adagiare il nervo, trasposto con i vasi, dopo neurolisi esterna, al di sotto del gruppo muscolare flessore-pronatore. E' indicato quando ci sono alterazioni osse o muscolari in cui il nervo è sottoposto a trazione o compressione meccanica durante attività sportive o manuali.
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